Avvikelserapport

För HVB, Stödboende och Skyddat boende

Denna blankett används för att rapportera händelser som avviker från rutiner, lagstiftning eller verksamhetens riktlinjer. Hantera informationen enligt gällande regler för dataskydd (GDPR) och sekretess.

1. Grundläggande Information

Verksamhetens namn

Datum för rapport

Namn på rapportör

Befattning/Roll

Datum för händelsen

Klockslag för händelsen (ca)

Plats för händelsen

3. Inblandade Personer

Vem/vilka berördes? (Använd initialer eller klient-ID för att skydda identiteten)

Eventuella vittnen (namn och roll/relation)

4. Omedelbara Åtgärder

Vilka åtgärder vidtogs direkt i anslutning till händelsen?

Ansvarig för omedelbara åtgärder

Intern Utredning

Fylls i av ansvarig chef/utredare

5. Utredning och Bedömning

Ansvarig för utredningen

Datum då utredning påbörjades

Analys av bakomliggande orsaker

Bedömning av allvarlighetsgrad

Låg

Medel

Hög

Ska händelsen anmälas enligt Lex Sarah?

Nej

Osäkert

6. Korrigerande och Förebyggande Åtgärder

Åtgärd 1

Ansvarig

Deadline

Åtgärd 2

Ansvarig

Deadline

7. Uppföljning och Avslut

Hur och när ska åtgärderna följas upp?

Uppföljningsansvarig

Datum för planerad uppföljning

Signatur verksamhetsansvarig