Utredningsstöd – Lex Sarah

Ett digitalt verktyg anpassat efter SoL, LSS och SOSFS 2011:5 för att säkerställa en strukturerad och fullständig utredning.

Syftet med Lex Sarah

Lex Sarah är en del av det systematiska kvalitetsarbetet. Syftet är att rätta till brister och förhindra att liknande händelser upprepas. Fokus ligger på att lära av det som inträffat och hitta systemfel – inte på att fördela skuld.

Del 1: Grunduppgifter

Börja med den grundläggande informationen som identifierar ärendet för spårbarhet och korrekt hantering.

Del 2: Händelsebeskrivning och initial bedömning

Beskriv objektivt och neutralt vad som har rapporterats. Fokusera på fakta: Vad hände? Vilka var inblandade? När och var inträffade det?

2.2 Bedömning av det rapporterade

Gör en första, preliminär bedömning baserat på definitionerna nedan. Denna kan ändras när mer information framkommer.

Är det ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande?

Definition (SOSFS 2011:5, 2 kap. 3 §): Ett missförhållande är en utförd handling eller en underlåtelse som innebär eller har inneburit ett hot mot eller har medfört konsekvenser för enskildas liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. En påtaglig risk är en uppenbar och konkret risk för ett sådant missförhållande.

Bedöms missförhållandet/risken som allvarligt (anmälningsplikt till IVO)?

Definition (SOSFS 2011:5, 6 kap. 1 §): Ett allvarligt missförhållande är en händelse som inneburit ett allvarligt hot mot eller medfört allvarliga konsekvenser för enskildas liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.

Del 3: Utredningsplan

Vad ska utredningen uppnå? Exempel: "Att klarlägga händelseförloppet, identifiera bakomliggande systembrister och föreslå förebyggande åtgärder."

3.2 Planerad metod för informationsinhämtning

Välj de metoder som är relevanta för att samla in all nödvändig information.

Del 4: Händelseanalys och Rotorsaksanalys (Systemperspektiv)

Beskriv händelseförloppet objektivt och detaljerat, baserat på den information du samlat in. Vilka blev de faktiska eller potentiella konsekvenserna för den enskilde?

4.2 Bakomliggande orsaker

Viktigt: Syftet är att förstå varför det kunde hända i vår organisation, inte att peka ut vem som gjorde fel. Analysera systemet, inte individen. Har något liknande inträffat tidigare? Varför har det i så fall hänt igen?

Fanns det brister i överrapportering, dokumentation eller i hur information delades mellan personal, enheter eller med den enskilde?

Hade berörd personal tillräcklig introduktion, utbildning och kompetens för uppgiften? Fanns tillgång till handledning och stöd?

Fanns det tydliga och kända rutiner för den aktuella situationen? Följdes de? Om inte, varför? Var rutinerna ändamålsenliga?

Påverkades händelsen av bemanning, arbetsbelastning, schema, ansvarsfördelning eller ledningens styrning?

Fanns det brister i lokaler, tekniska system (t.ex. larm) eller utrustning som bidrog till händelsen?

Del 5: Slutsatser och åtgärder

Sammanfatta de viktigaste insikterna från orsaksanalysen. Bedöm risken för att något liknande kan inträffa igen om inga åtgärder vidtas.

5.2 Åtgärder för att avhjälpa/undanröja det inträffade

Beskriv de omedelbara och direkta åtgärder som vidtagits för att hantera den specifika händelsen och stödja den drabbade.

5.3 Förebyggande åtgärder för att förhindra upprepning

Beskriv de långsiktiga åtgärder som planeras för att åtgärda de bakomliggande orsakerna. Varje åtgärd ska ha en ansvarig och en tidsplan.

Del 6: Avslut och beslut om anmälan till IVO

Fastställ om det rapporterade, efter genomförd utredning, var ett missförhållande och om det var allvarligt.

6.2 Anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

Om utredningen visar att det var ett allvarligt missförhållande eller en påtaglig risk för ett sådant, ska anmälan göras till IVO snarast.